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一、指南总体概况
《拯救脓毒症运动：2026年成人脓毒症与感染性休克管理国际指南》由美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合制定，全文发表于《Critical Care Medicine》2026年4月第54卷第4期。指南共形成129项推荐意见，覆盖筛查与早期管理、感染控制、血流动力学、呼吸支持、辅助治疗、医疗目标、照护过渡、长期预后八大领域。
指南强调：脓毒症是感染导致的危及生命的急性器官功能障碍，全球每年约4900万例发病、1300万例死亡，幸存者常遗留长期躯体、认知与心理障碍。早期识别、立即复苏、快速抗感染、源头控制是改善预后的核心。
二、筛查与早期管理（共16项）
1. 质量改进体系
• 强推荐：医院应建立脓毒症质量改进项目，包括高危患者筛查、标准化操作流程、质量改进策略（中等证据）
理由：系统管理可缩短抗生素使用时间、降低90天死亡率，提升指南依从性。
• 条件推荐：建议实施“脓毒症急救（code sepsis）”多学科快速响应流程（低证据）
理由：多学科协同可加速诊疗，适合各级医院依托现有急救团队实施。
2. 脓毒症筛查
• 条件推荐：院前（救护车/转运）建议使用标准化脓毒症筛查工具（极低证据）
理由：约半数患者经院前转运，早期识别可缩短救治时间。
• 强推荐：院内优先使用NEWS、NEWS2、MEWS、SIRS筛查，不推荐单用qSOFA（中等证据）
理由：qSOFA敏感性差，易漏诊；早期预警评分更适合脓毒症筛查。
• 良好实践声明：脓毒症为临床诊断，不可用单一生物标志物确诊或排除
3. 初始监测与复苏
• 强推荐：尽快留取血培养，优先于抗菌药物使用（低证据）
理由：提高病原菌检出率，指导精准抗感染与抗菌管理。
• 条件推荐：建议检测血乳酸，以乳酸下降趋势指导复苏（低证据）
理由：乳酸反映组织灌注，动态趋势比单次数值更有价值。
• 良好实践声明：脓毒症/感染性休克是医疗急症，必须立即启动复苏
理由：延迟救治显著升高死亡率，时间敏感性等同于心梗、卒中。
• 条件推荐：3小时内静脉输注晶体液≥30 mL/kg（低证据）
• 强推荐：感染性休克初始MAP目标65 mmHg（中等证据）
• 条件推荐：≥65岁感染性休克初始MAP 60–65 mmHg（低证据）
理由：老年患者更低血压目标可减少血管活性药暴露，降低长期死亡率。
• 条件推荐：可经外周静脉启动血管活性药，不必等待中心静脉（极低证据）
理由：外周给药安全快捷，延迟使用血管活性药会升高死亡率。
三、感染管理（共25项，核心救治模块）
1. 抗菌药物使用时机（最高优先级）
• 强推荐：感染性休克识别后1小时内使用抗菌药物（极低证据）
• 条件推荐：可疑脓毒症无休克3小时内完成评估并用药（极低证据）
理由：早期抗感染是降低死亡率最有效措施；延迟1小时死亡率显著上升。
• 条件推荐：院前休克患者预计等待评估>60分钟，建议院前给予抗生素（极低证据）
理由：进一步缩短用药时间，观察性研究提示可降低28天死亡率。
2. 感染源控制
• 良好实践声明：立即评估需急诊干预的感染源（脓肿、梗阻、坏死组织等）
• 条件推荐：需源控制者建议6小时内完成引流/清创/取异物（极低证据）
理由：感染源控制是脓毒症根治关键，延迟显著升高死亡率。
3. 抗菌药物使用策略
• 条件推荐：MDR高风险者经验性覆盖；低风险者不覆盖（极低证据）
理由：普通脓毒症无获益，仅免疫抑制、长期住院、腹腔感染等高风险者个体化使用。
• 条件推荐：无厌氧菌危险因素不覆盖厌氧菌；有危险因素（腹腔、妇科、坏死软组织感染）建议覆盖（极低证据）
理由：常规覆盖增加不良反应与死亡率，仅特定部位感染获益明确。
• 强推荐：β-内酰胺类负荷剂量后延长输注，优于快速推注（中等证据）
理由：延长输注提高PK/PD达标率，降低死亡率，高质量RCT证实获益。
• 条件推荐：无病原学证据但临床改善也建议降阶梯（极低证据）
理由：降阶梯减少耐药、不良反应与艰难梭菌感染，是抗菌管理核心。
• 条件推荐：源控制充分者建议短疗程抗菌治疗（极低证据）
• 条件推荐：低耐药病房、机械通气患者建议消化道选择性去污染（SDD）（中等证据）
理由：SDD清除致病菌、保护厌氧菌，降低死亡率与耐药风险。
4. 快速诊断与生物标志物
• 条件推荐：可个体化使用病原快速检测，结合本地耐药与抗菌管理（低证据）
理由：快速检测可缩短精准用药时间，但不建议常规普及。
• 条件推荐：不建议用念珠菌标志物指导经验性抗真菌启动（低证据）
四、血流动力学管理（共23项）
1. 液体选择与复苏
• 条件推荐：优先使用平衡晶体液，优于0.9%生理盐水（中等证据）
理由：生理盐水易致高氯性酸中毒与肾损伤；平衡液更安全。
• 条件推荐：大量补液后或肝硬化患者可补充白蛋白；脑损伤禁用（中等证据）
理由：淀粉显著增加肾损伤与死亡；明胶获益有限、不良反应明确。
• 条件推荐：复苏后仍低灌注，可选择宽松或限制性液体策略（低证据）
• 条件推荐：用动态指标（被动抬腿、每搏量变异、脉压变异）指导补液（低证据）
理由：动态指标精准预测液体反应性，减少液体超负荷。
• 条件推荐：急性复苏后建议主动液体清除（利尿剂/超滤）（极低证据）
理由：液体过负荷与死亡率升高直接相关，主动清除改善器官功能。
2. 血压监测与血管活性药
• 条件推荐：感染性休克有创或无创血压监测均可（极低证据）
理由：两者预后无差异；休克不稳定、大剂量血管活性药时优先有创。
• 强推荐：去甲肾上腺素为首选血管活性药，优于多巴胺、肾上腺素（高/低证据）
• 条件推荐：去甲肾上腺素剂量递增时加用血管加压素（中等证据）
理由：联合用药减少去甲肾上腺素剂量，降低房颤风险。
• 条件推荐：合并心功能不全，去甲肾上腺素或肾上腺素均可（极低证据）
理由：预后相当；心动过速者优选去甲肾上腺素，心动过缓者优选肾上腺素。
3. 正性肌力药与输血
• 条件推荐：心功能不全伴低灌注建议使用正性肌力药（多巴酚丁胺/肾上腺素）（极低证据）
• 强推荐：采用限制性输血策略（Hb~70 g/L启动）（中等证据）
🩸 图 3：成人脓毒症及感染性休克复苏与血流动力学支持速览
这张流程图是脓毒症 / 感染性休克床旁快速管理指南，核心是针对「存在低血压和 / 或乳酸升高」的脓毒症患者，分初始复苏阶段和持续低血压 / 乳酸升高阶段，指导监测、补液和血管活性药物使用。
🔍 第一阶段：初始复苏（针对脓毒症 + 低血压 / 高乳酸）
1. 监测（Monitoring）
即刻持续监测
：每小时至少记录血压、心率、呼吸频率、意识水平
1 小时内完成
：检测初始血清乳酸水平 + 毛细血管再充盈时间
2. 液体治疗（Fluids）
3 小时内
：启动初始液体复苏，至少给予30 mL/kg 静脉晶体液
液体选择
：优先使用平衡液（如乳酸林格液）
3. 血管活性药物（Vasoactive agents，仅低血压时使用）
时间敏感性
：若存在危及生命的终末器官低灌注，可在液体复苏同时启动去甲肾上腺素
一线推荐
：去甲肾上腺素作为首选血管升压药
给药途径
：可先经外周静脉启动，无需等待中心静脉通路建立
目标血压
：平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；≥65 岁患者目标为 60–65 mmHg
⚠️ 第二阶段：初始复苏后仍存在低血压 / 乳酸升高
1. 监测（Monitoring）
评估液体反应性
：使用动态指标（如每搏输出量变化、脉压变化）
趋势监测
：动态追踪乳酸水平和毛细血管再充盈时间
血压监测
：每小时测量血压，考虑动脉置管进行持续有创血压监测
其他
：确保感染源控制充分，排查其他休克原因
2. 液体治疗（Fluids）
追加补液
：基于液体反应性评估结果决定是否继续补液
液体选择
：继续使用平衡液，可考虑补充白蛋白（仅适用于已输注大量晶体液或肝硬化患者，创伤性脑损伤患者禁用）
3. 血管活性药物（Vasoactive agents）
若未启动且低血压持续：启动去甲肾上腺素
去甲肾上腺素需求持续：加用氢化可的松（± 氟氢可的松）
去甲肾上腺素剂量仍在增加：1.加用血管加压素；2.加用肾上腺素作为三线药物；3.若存在心功能不全：加用多巴酚丁胺或换用肾上腺素。
✅ 推荐强度说明
双勾（✓✓）
：强烈推荐（「我们推荐」）
单勾（✓）
：条件性推荐（「我们建议」）
⚠️ 重要提示
本图为床旁快速参考，并非《拯救脓毒症运动指南》的完整汇总，需结合患者个体情况与完整指南进行临床决策，并持续频繁评估以避免复苏不足或过度复苏的危害。
五、呼吸支持（共14项）
1. 氧疗与无创呼吸
• 条件推荐：用SpO₂或动脉血气监测氧合，结合临床判断（极低证据）
理由：SpO₂无创便捷，但休克、肤色深、饱和度异常时准确性下降。
• 条件推荐：急性低氧呼吸衰竭氧疗目标个体化（保守90–93%或宽松≥96%）（低证据）
理由：两种目标死亡率无差异，低资源场景优先保守目标。
• 条件推荐：优先使用高流量鼻导管（HFNC），优于常规氧疗与无创通气（NIPPV）（低/极低证据）
理由：HFNC舒适、降低插管率，避免无创通气的腹胀、面部压疮等并发症。
• 条件推荐：非插管患者建议尝试清醒俯卧位（极低证据）
2. 有创通气与挽救治疗
• 强推荐：ARDS采用小潮气量（6 mL/kg）、平台压≤30 cmH₂O（高证据）
• 条件推荐：中重度ARDS用高PEEP、每日俯卧位>12小时（中等证据）
• 条件推荐：常规通气失败的严重ARDS建议静脉-静脉ECMO（低证据）
六、辅助与支持治疗（共8项+支持措施）
1. 脓毒症特异性辅助治疗
• 条件推荐：感染性休克建议静脉使用低剂量糖皮质激素（低证据）
理由：加速休克逆转、缩短血管活性药时间，安全性良好。
理由：高质量RCT证实无死亡率获益，可能干扰血糖监测。
• 条件推荐：不建议静脉免疫球蛋白（IVIG）（低证据）
• 条件推荐：不建议血液净化、多黏菌素B灌流（极低/低证据）
• 条件推荐：不建议维生素D治疗脓毒症（极低证据）
2. 常规支持治疗
• 条件推荐：胃肠出血高风险者建议质子泵抑制剂（PPI）预防应激性溃疡（中等证据）
理由：显著降低出血风险，不增加肺炎与艰难梭菌感染。
• 强推荐：血糖≥180 mg/dL（10 mmol/L）启动胰岛素（中等证据）
• 强推荐：药物预防VTE，首选低分子肝素（中等证据）
3. 肾脏相关治疗
• 条件推荐：AKI无明确指征不建议启动RRT（中等证据）
• 条件推荐：严重酸中毒（pH≤7.2）合并AKI建议碳酸氢钠治疗（极低证据）
七、医疗目标、照护过渡与长期预后（共29项）
1. 医疗目标与沟通
• 良好实践声明：必须与患者/家属沟通治疗目标与预后
理由：脓毒症死亡率高、后遗症重，早期沟通提升治疗契合度。
• 良好实践声明：适时整合姑息治疗，缓解症状与痛苦
2. 照护过渡与出院
• 条件推荐：ICU转出与院内交接建议规范信息交接（极低证据）
• 条件推荐：转场时由药师主导用药核对（极低证据）
• 良好实践声明：出院时提供书面+口头脓毒症教育（病情、治疗、后遗症、随访）
3. 长期康复与随访
• 条件推荐：脓毒症存活者建议提供重症后随访服务（低证据）
理由：70%以上遗留乏力、认知下降、焦虑抑郁，规范随访改善生活质量。
• 条件推荐：机械通气>48小时者建议出院后躯体康复（低证据）
• 条件推荐：建议提供心理健康支持，症状明显者专科转诊（低证据）
理由：脓毒症后PTSD、抑郁、焦虑高发，显著影响预后。
• 无足够证据：不推荐常规认知靶向治疗，可个体化使用
理由：初步研究提示获益，但证据不足，需更多高质量研究。
八、2026版指南核心更新与临床意义
（一）关键更新（与2021版对比）
1. 院前管理正式纳入：院前筛查、院前抗生素成为标准推荐。
2. 老年个体化目标：≥65岁MAP目标降至60–65 mmHg。
3. 抗菌策略升级：β-内酰胺延长输注、降阶梯由条件推荐升级为强推荐。
4. 血压监测简化：无创与有创同等推荐，降低设备门槛。
5. 液体负平衡明确：复苏后主动液体清除正式写入指南。
6. 无创呼吸优先：HFNC、清醒俯卧位成为一线无创支持。
7. 剔除无效措施：维生素C、IVIG、血液净化等明确不推荐。
8. 全周期康复强化：强调出院后躯体、心理、认知长期管理。
（二）临床执行核心要点
1. 立即复苏：识别后即刻启动，3小时≥30 mL/kg晶体液。
2. 快速抗感染：休克1小时内、无休克1–3小时内使用抗生素。
3. 首选去甲肾上腺素，MAP目标65 mmHg（老年60–65 mmHg）。
4. 感染源控制：6小时内完成引流/清创/异物移除。
5. 抗菌精细化：延长输注、及时降阶梯、精准覆盖、缩短疗程。
6. 呼吸保护：HFNC优先，清醒俯卧，小潮气量通气。
7. 精简辅助：仅休克使用激素，拒绝无效辅助治疗。
8. 全程人文：早期目标沟通，出院强化教育，长期康复随访。
九、总结
2026版拯救脓毒症运动指南是当前全球最高级别、最全面的成人脓毒症诊疗纲领，以时间敏感、证据扎实、患者中心、全球适配为核心，构建从院前—急诊—ICU—出院—长期康复的全流程管理体系。
指南共129项推荐，以强推荐为骨架、条件推荐为补充，明确了早期液体复苏、快速抗感染、感染源控制、精准循环支持、肺保护性通气、抗菌降阶梯六大核心救治支柱；同时剔除无效干预、简化监测流程、强化长期康复，既适合顶级ICU，也可在低资源地区落地，对降低全球脓毒症死亡率、改善幸存者生活质量具有里程碑意义。
表2 与2021版拯救脓毒症运动指南不同的声明精简依据
表4 与2021版拯救脓毒症运动指南一致的部分声明精简依据
